El dilema de un médico: cuándo salvar una premma.
"No existen criterios médicos confiables para determinar si un bebé [prematuro] es viable" ... Gautham K. Suresh
La sala de reanimación para recién nacidos estaba incómodamente caliente: la temperatura se fijó alta para evitar que la temperatura corporal de un bebé recién nacido bajara rápidamente. Nuestro equipo de neonatología estaba terminando el papeleo de un bebé que habíamos resucitado cuando una enfermera asomó la cabeza: "¡No te vayas todavía! ¡Una niña de 23 semanas acaba de llegar, ella podría entregar pronto!"
La enfermera practicante del equipo gimió. No había necesidad de que él dijera nada más. Un bebé nacido antes de las 37 semanas de embarazo se considera prematuro y tiene una mayor probabilidad de complicaciones y muerte que un bebé nacido a término, entre 37 y 41 semanas. Los bebés nacidos a las 23 semanas son tan prematuros que, cuando sobreviven, muchos terminan con discapacidades severas, como retraso mental, parálisis cerebral, ceguera y sordera.
Debido a esto, los que trabajamos en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a menudo nos enfrentamos a una decisión imposible: brindar cuidados intensivos a estos bebés cuando nacen, o dar un paso atrás y no intervenir.
En circunstancias ideales, los obstetras usarían medicamentos para tratar de detener las contracciones prematuras. Esto me daría, al neonatólogo, tiempo para hablar y explicar los riesgos, las complicaciones y las opciones de tratamiento para un bebé prematuro.
Debido al sombrío pronóstico para los bebés nacidos a las 23 semanas, también les ofrecería a los padres la opción de "atención de confort", lo que significa que solo calentaríamos, secaríamos y envolveríamos al bebé, y dejaríamos que los padres la abrazaran. El bebé por lo general falleció rápidamente.
En este caso, el trabajo de la madre estaba en marcha y no tuvimos tiempo para discutir esas opciones.
Al lado, en la sala de partos, el obstetra, un residente y enfermeras atendían al paciente, que no tenía más de 14 años. Junto a ella estaba su madre.
Me presenté y pregunté si tenían alguna pregunta. La madre de la niña negó con la cabeza. Cuando salí, el obstetra me siguió. "Ella dice que no sabía que estaba embarazada hasta esta mañana", dijo. La niña había acudido al médico por dolor abdominal, descubrió que estaba embarazada y en trabajo de parto, y luego fue llevada aquí para dar a luz.
Añadió: "El ultrasonido dice que ella tiene 23 semanas; acabamos de repetir un ultrasonido, y en realidad podría tener más de 22 años. Le dije a la familia que ustedes mirarán al bebé cuando nazca y se darán cuenta si es viable o no". "
Temía esto porque no existen criterios médicos confiables para saber con certeza si un bebé es viable. Hasta hace un par de décadas, los médicos solían usar criterios como los párpados del recién nacido: si los párpados del bebé estaban cerrados por una fusión y no podían abrirse solos, los médicos pensaban que el bebé no lo lograría. La investigación más tarde mostró que esta prueba fue defectuosa.
El mejor predictor es una estimación precisa de la edad gestacional, calculada a partir de la fecha del último período menstrual, a partir de un ultrasonido al inicio del embarazo (los ultrasonidos posteriores son menos confiables) o de la fertilización in vitro. Para este paciente, no teníamos estimaciones tan precisas.
De vuelta en la sala de reanimación, un terapeuta respiratorio llegó para conectar el equipo de respiración. Con todo el equipo reunido, expliqué que si la madre no estaba segura de sus citas; 23 semanas fue solo una conjetura. Siempre podríamos retirar el soporte vital después de iniciarlo, pero sería un error catastrófico dejar que un bebé muera por una suposición errónea de su edad gestacional.
En ese momento el parto atendido llamó: "¡Ya viene el bebé!"
Normalmente, observar un nacimiento invoca una sensación de asombro. Para ver emerger una nueva vida, escuchar sus fuertes gritos de protesta, ver las patadas de sus extremidades y el color rosado de su piel mientras el oxígeno inunda su cuerpo, estos momentos me llenan de una sensación de asombro, incluso después de presenciar ellos una y otra vez
Un bebé extremadamente prematuro es diferente. La mayoría nacen inertes y silenciosos. Su piel tiene un color oscuro poco saludable y, a menudo, está cubierta de moretones morados en el parto. Son tan pequeños y de apariencia frágil.
Este bebé emergió rápidamente, su cuerpo resbaladizo, cubierto con líquido amniótico y sangre. La colocamos rápidamente en una cama de resucitación caliente.
Tenía una piel delgada, casi transparente, con moretones en el tronco y extremidades inmóviles. Parecía muy prematura, 22 semanas era definitivamente posible, y pensé en alrededor de 450 gramos.
En general, los bebés que pesan menos de 500 gramos tienen un pronóstico muy malo. El resultado no fue favorable.
Ella necesitaba oxígeno. Se colocó una máscara sobre la cara del bebé para forzar el aire en sus pulmones, y una enfermera se estiró para sentir el cordón umbilical del bebé. "Frecuencia cardíaca menor de 60", anunció. El pecho del bebé se levantó con cada oleada de aire, pero ella estaba inmóvil y azul.
El residente de obstetricia entró en la habitación y miró a la niña pequeña. "La familia no quiere ninguna medida heroica para el bebé", dijo. "Si el bebé va a sufrir, preferirán dejarla ir".
Insertamos un tubo delgado en la tráquea del bebé para bombear oxígeno a su cuerpo. Su piel lentamente comenzó a ponerse un poco rosada, y su ritmo cardíaco aumentó.
El obstetra entró. "Dios mío, parece una chica de 23 semanas, ¿no?" él dijo. "¿Sus párpados están fusionados?" Como si en el momento justo, el bebé abrió lentamente los ojos, levantó las piernas y estiró los brazos. Su piel se estaba volviendo de un saludable tono rosado, y ella estaba moviendo vigorosamente sus extremidades.
Realizamos un examen de Ballard para estimar la edad gestacional del bebé, evaluando el tono muscular, la piel, las orejas y otros signos físicos de madurez. Para nuestra sorpresa, el examen estimó que la gestación del bebé era de alrededor de 25 o 26 semanas. Y ella pesaba 650 gramos; mi estimación visual había sido muy inexacta. Me alegré de no haberlo usado, o de ninguna otra impresión inmediata, para tomar una decisión inmediata sobre si reanimar o no.
¿Por qué tantos bebés son prematuros? En algunos casos, los bebés son entregados intencionalmente por los médicos, por ejemplo, si continuar con el embarazo representa un riesgo médico para una madre con presión arterial alta no controlada. En nuestro caso, la causa era incierta.
Tales nacimientos prematuros espontáneos son más comunes entre las madres adolescentes y las mujeres que son pobres, tienen una educación limitada y reciben atención prenatal inadecuada. El tabaquismo materno, el consumo de alcohol, el índice de masa corporal materno bajo, la edad mayor de 35 años y un corto intervalo entre embarazos también se asocian con el nacimiento prematuro no planificado.
Hace treinta o 40 años, era común no resucitar a los bebés nacidos a las 28 o incluso a las 30 semanas. Con el tiempo, la tecnología y el conocimiento de los cuidados intensivos neonatales mejoraron y los cuidados intensivos se ofrecen a edades gestacionales cada vez más bajas.
Pero con la capacidad mejorada para salvar a los bebés, el punto de corte se volvió borroso. Hoy en día, los bebés prematuros de alrededor de 25 semanas reciben cuidados intensivos de forma rutinaria, pero los de 22 o menos semanas generalmente no lo son. Entre esos dos hay bebés en la "zona gris".
En un mundo ideal, las decisiones sobre el cuidado de estos bebés limítrofes deben seguir los principios de la toma compartida de decisiones basadas en discusiones profundas y compasivas entre los padres y los profesionales de la salud antes de que nazca el bebé.
Sin embargo, en el mundo real, los padres expectantes con frecuencia reciben una mala asesoría prenatal y no están adecuadamente involucrados en la toma de decisiones. El parto prematuro generalmente se desarrolla de manera inesperada, por lo que los pacientes ingresan de manera urgente bajo presión de tiempo, cuando están privados de sueño, medicados y ansiosos.
Sin embargo, el mejor enfoque para tratar con bebés prematuros es prevenirlos y evitar estas situaciones éticas difíciles en primer lugar. Como resultado, los neonatólogos enfrentarán menos decisiones rápidas, como la que enfrenté en la sala de parto ese día, y los bebés, sus familias y la sociedad se beneficiarán.
Este es un extracto editado de un artículo que apareció por primera vez en The Washington Post.